logo obrazek Narodowy Fundusz Zdrowia - Śląski Oddział Wojewódzki

  • A
  • A+
  • A++

Dla pacjenta

Drukuj

Ochrona zdrowia w Unii Europejskiej

Świadczenia związane z wypadkiem przy pracy

FORMULARZ E123/DOKUMENT DA1 – zaświadczenie dotyczące uprawnień do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Na podstawie formularza E123 PL/Dokumentu DA1 osoba ubezpieczona w Polsce, a zatrudniona w innym państwie UE lub EFTA (na podstawie druku A1) ma prawo do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Prawo do uzyskania opieki na podstawie formularza E 123/Dokumentu DA1 mają pracownicy oraz osoby prowadzące działalność na własny rachunek.

Wniosek o formularz E123/ Dokument DA1 może złożyć:

  1. ubezpieczony – osoba zatrudniona lub pracująca na własny rachunek,
  2. pracodawca lub inna osoba trzecia na podstawie ważnego upoważnienia,
  3. instytucja ubezpieczeniowa miejsca pobytu lub miejsca zamieszkania ubezpieczonego.

Dokumenty wymagane do wydania formularza E123/Dokumentu DA1

  1. wypełniony wniosek o E123/ Dokument DA1
  2. dokument zawierający opis zdarzenia, okoliczności i przyczyny wypadku sporządzony odpowiednio przez polskiego lub zagranicznego pracodawcę (zgodnie z ustawą z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych - Dz. U. z 2002 r., Nr 199, poz. 1673 z późniejszymi zmianami),
    • protokół powypadkowy - dla pracownika,
    • karta wypadku - dla pozostałych osób
  3. dokument A1 (wydawany przez ZUS)
  4. jeden z poniższych dokumentów, który pozwoli ustalić okres, na jaki może zostać wydany formularz E 123/ Dokument DA1:
    • zaświadczenie polskiego lub zagranicznego lekarza zawierające rozpoznanie choroby zawodowej lub skutków wypadku przy pracy, stan zdrowia ubezpieczonego
    • orzeczenie o niezdolności do pracy, całkowitej lub częściowej wydane prze lekarza orzecznika ZUS, zawierające ocenę tej niezdolności, jej stopnia oraz datę powstania niezdolności do pracy, trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy, związku przyczynowego niezdolności do pracy z określonymi okolicznościami;
    • oświadczenie pracodawcy o okresie pobierania zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy (w przypadku braku stosownej dokumentacji),
    • decyzja ZUS w sprawie przyznania świadczeń pieniężnych określonych w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy w wyniku choroby zawodowej lub wypadku przy pracy, wraz z podaniem przewidywanego okresu niezdolności do pracy.
    • 5. w przypadku pracowników sezonowych – dokument potwierdzający sezonowy charakter pracy.

Ważne

  1. Dokument A1 wydaje ZUS.
  2. Dokument A1 może ZUS wydać wstecznie.
  3. Pracownik transportu międzynarodowego powinien również posiadać dokument A1.
  4. NFZ nie posiada legitymacji do występowania z wnioskiem do ZUS o wydanie dokumentu A1.

Kontakt z Działem Współpracy Międzynarodowej Śląskiego OW NFZ

Śląski OW NFZ
ul. Kossutha 13
40-844 Katowice

Tel. 32/ 735 19 31, 32/735 15 12
Fax 32/ 735 17 29, 32/ 735 16 43