Formularz rejestracyjny użytkownika Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP/SMPT)

Wszystkie pola oznaczone * wypełnia świadczeniodawca
Pola Nazwa użytkownika, Hasło i Potwierdzenie hasła wypełnia ŚOW NFZ

Świadczeniodawca zaznacza odpowiednie pole w sekcji Moduły zgodnie z umową z OW NFZ np.: SIMP i/lub SMPT 
oraz Grupy uprawnień do programu profilaktycznego.

Każdy świadczeniodawca składa tylko jeden wniosek o przydzielenie konta!!!
W przypadku przysłania kilku wniosków dla kilku użytkowników w obrębie jednego świadczeniodawcy, założone zostanie tylko jedno konto!!!
Jeśli wystąpi potrzeba założenia kliku kont, proszę zaznaczyć moduł ADMIN, pozwala to na dodawanie kolejnych użytkowników przez samego świadczeniodawcę. 

Wszystkie dane należy wpisać drukowanymi literami.

Zobowiązuje się do przestrzegania ochrony danych zawartych w SIMP.
Zobowiązuję się do przestrzegania zasad użytkowania systemu, a w szczególności do zachowania poufności dostępu do systemu.

Data i podpis                                                                                                                pieczęć zakładu