Wzór wniosku o zgodę na leczenie pacjenta powyżej 18 roku życia 
w oddziale szpitalnym o profilu pediatrycznym
W przypadku konieczności, ze względów medycznych, leczenia pacjentów po ukończeniu przez nich 18 roku życia w oddziałach szpitalnych o profilu pediatrycznym, rozliczenie świadczeń odbywa się 
po wyrażeniu indywidualnej zgody przez Dyrektora Oddziału Funduszu lub osoby przez niego upoważnionej.
W związku z powyższym w celu uzyskania zgody, należy przesłać do Śląskiego OW NFZ wypełniony poniższy wniosek. 

WNIOSEK O ZGODĘ NA LECZENIE 
PACJENTA POWYŻEJ 18 ROKU ŻYCIA 
W ODDZIALE SZPITALNYM O PROFILU PEDIATRYCZNYM

Do
Dyrektora
Śląskiego  Oddziału 
Wojewódzkiego NFZ

I.   Dane Świadczeniobiorcy (Pacjenta):

	Imię i nazwisko:………………………………………………………………………..

	PESEL:…………………………………………………………………………………

	Adres:………………………………………………………………………………….

	Rozpoznanie (wg. ICD-10):……………………………………………………………

	Świadczenie NFZ (grupa JGP):………………………………………………………..

II.   Dane Świadczeniodawcy:

	Nazwa zakładu:………………………………………………………………………..

	Numer pierwotny umowy………………………………………………………………

	Zakres świadczeń:………………………………………………………………………

III. Wniosek świadczeniobiorcy bądź jego opiekuna prawnego.
………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

………………….                                                     …………………………………………….
 (miejscowość, data)                                                                     (podpis świadczeniobiorcy/opiekuna prawnego)

IV. Wniosek świadczeniodawcy z merytorycznym uzasadnieniem*. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………..                 ……………………………………………     …………………………………….
(miejscowość, data)                                (podpis i pieczęć				(podpis i pieczęć 
				   Ordynatora oddziału			            Dyrektora zakładu)
				       z numerem PWZ)

V. Czy świadczeniodawca posiada w postanowieniach wewnętrznych aktów prawnych zapis uprawniający go do udzielania świadczeń pacjentom po ukończeniu 18 roku życia.

Tak/Nie***

VI. Akceptacja Dyrektora Oddziału Funduszu:

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody**

…………………….                                   …………………………………………...................
   (miejscowość, data)                                               (podpis Dyrektora Oddziału/osoby upoważnionej)

**   uzasadnienie sporządza ordynator oddziału szpitalnego, w którym będzie kontynuowane leczenie pacjenta,
*** niewłaściwe skreślić.