Wzór wniosku o zgodę na leczenie pacjenta powyżej 18 roku życia 
w poradni dla dzieci
W przypadku konieczności kontynuowania leczenia pacjenta powyżej 18 roku życia w poradni 
dla dzieci rozliczenie świadczeń odbywa się po wyrażeniu indywidualnej zgody przez Dyrektora Oddziału Funduszu lub osoby przez niego upoważnionej.
W związku z powyższym w celu uzyskania zgody, należy przesłać do Śląskiego OW NFZ wypełniony poniższy wniosek. 

WNIOSEK O ZGODĘ NA LECZENIE 
PACJENTA POWYŻEJ 18 ROKU ŻYCIA 
W PORADNI DLA DZIECI

Do
Dyrektora
Śląskiego  Oddziału 
Wojewódzkiego NFZ

I.   Dane Świadczeniobiorcy (Pacjenta):

	Imię i nazwisko:………………………………………………………………………..

	PESEL:…………………………………………………………………………………

	Adres:………………………………………………………………………………….

	Rozpoznanie (wg. ICD-10):……………………………………………………………

II.   Dane Świadczeniodawcy:

	Nazwa zakładu:………………………………………………………………………..

	Numer pierwotny umowy………………………………………………………………

	Zakres świadczeń:………………………………………………………………………

III. Wniosek świadczeniobiorcy bądź jego opiekuna prawnego.
………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

………………….                                                     …………………………………………….
 (miejscowość, data)                                                                     (podpis świadczeniobiorcy/opiekuna prawnego)

IV. Wniosek świadczeniodawcy z merytorycznym uzasadnieniem*. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………..                 ……………………………………………     …………………………………….
(miejscowość, data)                                (podpis i pieczęć				(podpis i pieczęć 
				   Lekarza prowadzącego)			            Dyrektora zakładu)

V. Akceptacja Dyrektora Oddziału Funduszu:

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody**

…………………….                                   …………………………………………...................
   (miejscowość, data)                                               (podpis Dyrektora Oddziału/osoby upoważnionej)

**   uzasadnienie sporządza ordynator oddziału szpitalnego, w którym będzie kontynuowane leczenie pacjenta,