Dane Wnioskodawcy:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Oświadczam, że:
samodzielnie wykonam umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM).
............................................................ |
............................................................ |
(miejscowość, data) |
(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego) |