Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach informuje, że wzór wniosku o zlecenie transportu „dalekiego” w POZ określony jest w załączniku nr 8 do Zarządzenia Nr 177/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 grudnia 2019 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej z późn. zm.
Prawidłowo wypełniony wniosek powinien zawierać:

1. dane zleceniodawcy
2. dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL
3. docelowe miejsce przewozu
4. datę realizacji zlecenia i warunki wykonania przewozu (pozycja siedząca, leżąca, inne wynikające ze stanu zdrowia świadczeniobiorcy)
5. uzasadnienie wniosku w oparciu o obowiązujące przepisy tj:
   - Zarządzenie Nr 177/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 grudnia 2019 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej z późn. zm.
   - Ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r poz. 1398 tj.).
   - Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. 2019 r. poz. 736 z późn. zm.)
6. załączniki (dokumentacja medyczna)
   np. zaświadczenie od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych (karta wypisowa z leczenia szpitalnego)
   np. zaświadczenie od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
7. dane realizatora zlecenia transportu sanitarnego (nazwa, adres, numer telefonu).

Wnioski błędnie wypisane pozostaną bez rozpatrzenia.

Źródło: I-Wydział Spraw Opieki Zdrowotnej-II – 32 735 16 76, 32 735 16 60

Wilamowice Pisarzowice 10.30-14.00 Przedszkole publiczne Św. Marcina 2